1.

　　HPV是一種古老的病毒

　　先來看一組宮頸癌的數(shù)據(jù)。全世界每年約有40萬至50萬名女性患上宮頸癌，死亡人數(shù)超過20萬人。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告，宮頸癌在發(fā)展中國家的發(fā)病率更高，其中，中國是宮頸癌高發(fā)大國，每年約有十幾萬新增病例。而在預防和篩查都做得比較好的美國，宮頸癌在女性惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率排行榜上均已跌出前十位。

　　可以肯定的是，宮頸癌診斷和治療的進展，很大程度上取決于良好的篩查管理，以便發(fā)現(xiàn)可能發(fā)展為宮頸癌的癌前病變。由于發(fā)現(xiàn)了導致宮頸癌的人乳頭狀瘤病毒，即HPV，德國人哈拉爾德·楚爾·豪森獲得了2008年諾貝爾獎。

　　HPV是一種新病毒嗎？事實上，HPV是一直就存在的古老病毒，它的大家族里有100多個兄弟姐妹，其中有幾個會誘發(fā)細胞惡變。科學家和醫(yī)學專家們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并標記了這幾個致癌的“壞孩子”——“高危型HPV”。醫(yī)院的宮頸病變篩查就包括這些“高危型HPV”，只要定期篩查就不會漏掉它們。

　　男性不會得宮頸癌，但可能面臨著陰莖癌、口腔癌、肛門癌等疾病的威脅，而這些腫瘤也與HPV有密切的關系。所以，在國外符合條件的男性也可以打HPV疫苗。

　　2.

　　八成女性能自體清除感染

　　在體檢或去婦科門診檢查時，不少女性會進行宮頸HPV檢測。拿到檢查報告，若上面注明“陽性”時，問題就來了：“我是不是得了宮頸癌？我該怎么辦？”

　　婦科專家認為，感染了HPV并不意味著得了宮頸癌。性生活比較活躍的年輕女性，宮頸感染HPV的累積終生感染率高達40%，但80%的女性在感染后8個月至10個月會自動清除病毒。只有持續(xù)感染高危型HPV，才會導致女性的宮頸癌患病風險增加。

　　持續(xù)感染高危型HPV雖然風險增加，但距離導致宮頸癌還有漫長的路途。一般認為，即使HPV感染已導致了宮頸上皮內(nèi)瘤變，距離發(fā)展成真正的宮頸癌還有10年時間。所以，診斷了持續(xù)感染高危型HPV，相當于鎖定目標，及時干預即可。

　　高危型HPV中有幾個型的病毒最“壞”。目前檢測到的高危型HPV常見的有13種至18種，其中HPV16和HPV18致癌性最強且不易清除，要引起高度重視。另外，隨著年齡的增長，人體清除病毒的能力會下降，因此年齡較大者若持續(xù)感染高危型HPV要提高警惕。

　　3.

　　女性單純感染不必特殊治療

　　已經(jīng)明確的HPV病毒感染主要途徑是通過多種形式的性行為進行傳播的，原因是HPV具有嗜上皮性，它一般只存活在人的皮膚黏膜上皮細胞里。女性陰道為復層鱗狀上皮，對HPV有特異的親和力，而宮頸的一個特殊部位——醫(yī)學上稱之為鱗-柱交界移形帶，則是HPV最喜歡駐留并生根發(fā)芽的地方。

　　在什么情況下HPV不易被自身清除？前文中說了，HPV有很多型，一個人可能感染一個型或幾個型。如果在短時間內(nèi)被很多型感染了，身體的免疫力應對不暇，就像突然被很多敵人包圍了，打不過來或不知道打哪個好。這種情況下，有一些病毒就會趁機生存下來，形成HPV持續(xù)感染。

　　那么，在短時間內(nèi)怎么會感染多型HPV？大多數(shù)是因為在一段時間內(nèi)有多個性伴侶或性伴侶有多個性伴侶，感染多型HPV的風險就比常人高出許多。一定要說明的是，這種情況并不絕對，一對性伴侶也可能有多型及持續(xù)HPV感染的風險。另外，人體免疫力的強弱也很重要。心情不好、熬夜、營養(yǎng)不良等都會降低免疫力，導致對抗病毒的戰(zhàn)斗力下降。

　　目前，治療HPV還沒有特效藥物。30歲以下年輕女性的一過性感染，一般可在一至兩年內(nèi)被自行清除。所以我們認為除了培養(yǎng)良好的生活方式和心態(tài)外，年輕女性的單純HPV感染是不需要昂貴的藥物治療的，主要是隨訪觀察，必要時進行陰道鏡檢查。對于30歲以上持續(xù)高危型HPV感染者，治療主要是針對HPV引起的宮頸病變而不是病毒本身，比如通過錐切或環(huán)形電切(LEEP手術)治療中度或重度癌前病變。

　　4.

　　疫苗不是防癌“保險”

　　近期，很多女性都在議論HPV疫苗。一位年輕的宮頸癌患者來門診詢問要不要給她7歲的女兒打疫苗;年過五旬的沒有宮頸癌病史的患者也來詢問該不該打疫苗。下面，就來講講關于HPV疫苗的幾個問題。

　　1、所謂宮頸癌疫苗，我個人認為稱為“HPV疫苗”更合適。因為疫苗實際上是根據(jù)與宮頸癌發(fā)生最密切相關的HPV16、18型來研制的，大約有70%的宮頸癌是由于HPV16、18型的持續(xù)感染引起的。2017年底上市的二價疫苗即為抗HPV16型、18型，2018年初上市的四價疫苗為抗HPV16型、18型、6型、11型。其中，6型和11型屬于低危型，跟外生殖器尖銳濕疣等良性病變相關，這兩型雖屬低危型，但比較常見。

　　2、什么時候接種疫苗？對于二價疫苗，我國建議接種人群為9歲至25歲女性，尚未開始性生活之前接種效果最好，接種間隔時間為0、1、6個月，共3劑;對于四價疫苗，我國建議接種人群為20歲至45歲女性，接種間隔時間為0、2、6個月，共3劑。45歲以上女性根據(jù)臨床研究結果來看，也可以接種四價疫苗。研究數(shù)據(jù)表明，再次的疫苗接種嚴重不良反應并沒有明顯增加且能產(chǎn)生明顯的抗體效應。也就是說，如果年輕女性接種了二價疫苗，到了三四十歲，也可以選擇接種四價疫苗。

　　3、已經(jīng)感染了HPV病毒，接種還有效嗎？由于目前的疫苗是針對HPV病毒的預防，無法殺死已經(jīng)感染的上皮細胞。這時接種疫苗對于已經(jīng)存在的HPV感染和宮頸病變無效，需要采用其他臨床方法進行診斷和治療。

　　4、懷孕可不可以打HPV疫苗？由于HPV疫苗是病毒樣顆粒，本身沒有傳染性，現(xiàn)有研究沒有顯示HPV疫苗有增加胎兒畸形的風險，但由于并沒有大規(guī)模的臨床試驗數(shù)據(jù)，所以不建議在妊娠期間接種，完成接種后可妊娠。若在接種疫苗后發(fā)現(xiàn)懷孕，也不建議流產(chǎn)，停止尚未完成的疫苗注射并繼續(xù)妊娠即可。

　　5、接種了疫苗就不會患宮頸癌？不是。與宮頸癌相關的高危型病毒有13種類型，包括HPV16型、18型、31型、33型、35型、39型、45型、51型、52型、56型、58型、59型、68型。目前的二價和四價疫苗，只包括跟宮頸癌最密切相關且最常見的兩個高危型病毒，且這種保護不能持續(xù)終身。另外，我們在臨床上也見到過HPV檢測結果呈陰性的宮頸癌患者，病因未明。也就是說，一部分宮頸癌是與HPV感染無關的。

　　總之，接種HPV疫苗確實可以降低人群的宮頸癌發(fā)病率，但不論是否接種過HPV疫苗，女性仍然需要按規(guī)范流程進行宮頸細胞學和HPV篩查，不讓疾病有可乘之機。

　　醫(yī)師釋疑

　　九價HPV疫苗

　　有必要等嗎？

　　目前國外上市的最新HPV疫苗為九價疫苗，除了HPV16型、18型、6型、11型，也涵蓋了對HPV31型、33型、45型、52型、58型的預防作用，接種年齡及人群為9歲至26歲女性和男性。

　　一般認為，已經(jīng)完成3個療程二價或四價疫苗接種的女性，不推薦常規(guī)接種九價疫苗，這主要是出于衛(wèi)生經(jīng)濟學，即成本及所產(chǎn)生效益的考慮。與其等九價疫苗進入國內(nèi)，從疾病防控的角度來講，建議優(yōu)先考慮接種二價或四價疫苗。(作者：北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師/教授)